深圳市社会医疗保险参保人异地就医 定点医疗机构登记表

姓 名

张三

性别

男

电脑号

 1XXXXXXX

人员状态

□在职 √退休

医疗证号

6XXXXXXXXX

身份证号

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

户籍状态

√深户 □非深户

异地常住地

上海市

异地地址

上海市XX区XX路XX号

联系电话

13XXXXXXXXX

经办人

非本人办理填写

经办人电话

13XXXXXXXXX

申请情况

√首次  □增补  □变更

申请期限

□ 半年  □ 一年  □ 两年  √ 常年

异地

定点

医疗

机构

定点医疗机构名称(盖章)：

所选择医院盖章及填写

医院或相当等级：

联系电话：

地址：

定点医疗机构名称(盖章)：

所选择医院盖章及填写

医院或相当等级：

联系电话：

地址：

定点医疗机构名称(盖章)：

所选择医院盖章及填写

医院或相当等级：

联系电话：

地址：

 异地社会（医疗）保险经办机构意见:

 上述_____家医院为本地医疗保险 定点医疗机构。

(盖章)

年   月   日

在职人员的参保单位意见：

在职人员盖此处需盖章，退休人员不需要

（盖章）               

年   月   日

深圳市社保机构审核意见:

               （盖章）

年   月   日

须知：1、此表一式三份，市社保机构、参保个人、参保单位各执一份。

      2、此表须与本人社会保障卡、身份证（正反面）复印件一同提交，市社保机构审核备

案之日起生效。

      3、异地医疗费用报销规定，请查阅《常住异地就医须知》。[ 一般纳税人记账(帐) ]    

      4、深圳市社会保险基金管理局咨询电话：12333   网址：http://www.szsi.gov.cn