深圳市社会医疗保险定点零售药店管理办法深人社规〔2016〕26号

　第一条 根据《深圳市社会医疗保险办法》（市政府令第256号）、人力资源和社会保障部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》[深圳做账(帐)报税公司、注册商标、旧帐整理]（人社部发〔2015〕98号），结合本市实际，制定本办法。

　　第二条 本办法所称定点零售药店，是指经市社会保险经办机构（以下简称“经办机构”）确定并与之签订服务协议，为本市社会医疗保险参保人提供社会医疗保险药品处方外配和非处方药零售服务的药店。

　　第三条 市社会保险行政部门负责全市定点零售药店管理的监督指导工作。

　　经办机构负责定点零售药店申请材料受理、资料核对、公示、服务协议签订、变更备案等工作，并可根据本办法及服务协议对本市定点零售药店开展监督管理工作和培训指导工作。

　　第四条 定点零售药店应当具备以下条件：

　　（一）取得本市市场监管行政部门批准的《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范认证证书》（GSP）和《营业执照》；

　　（二）申请前一年内（开业不足一年的自开业之日起）未被市场监管行政部门行政处罚；

　　（三）按照医疗保险实时结算及监管要求建立医疗保险信息系统，实现医疗保险实时交易信息、药品进销存业务信息通过医疗保险信息系统接口对接；

　　（四）接入医疗保险信息系统的网络带宽不低于2M，并使用数据专线方式接入；

　　（五）配备医疗保险信息化专职管理人员；

　　（六）制定与医疗保险信息系统相适应的医疗保险信息系统故障和事故管理规范。

　　第五条 有下列情形之一的，不得确定为定点零售药店：

　　（一）以弄虚作假等不正当手段申请定点零售药店，自发现违规行为之日起未满3年的；

　　（二）原定点零售药店因违反医疗保险规定而被取消定点，自解除服务协议之日起未满3年的；

　　（三）原定点零售药店停业或者关闭后未按规定向经办机构报告，自发现违规行为之日起未满3年的。

　　第六条 零售药店申请成为定点零售药店的，应当向经办机构提交以下材料：

　　（一）《深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书》；

　　（二）《营业执照》《药品经营许可证》和《药品经营质量管理规范认证证书》（GSP）；

　　（三）达到本办法第四条第（三）（四）（五）（六）项要求的证明材料。

　　第七条 经办机构按以下程序办理定点零售药店相关事项：

　　（一）受理申请。零售药店可于每月首5个工作日内向经办机构自愿提出申请。经办机构应当对申请材料进行登记，材料齐全的，予以受理，材料不齐或者不符合条件的，应当在5个工作日内告知零售药店。零售药店收到材料补正通知后，应当在5个工作日内补正，逾期不补正的视作放弃申请。

　　（二）资料核对。经办机构应当自受理申请之日起在20个工作日内通过信息系统对相关材料、行政处罚情况进行核对，必要时进行现场核查。不符合条件或者市场监管行政部门正在对申请者的违法行为进行调查的，核对不予通过，经办机构应当书面告知申请的零售药店。

　　（三）公示。经办机构应当将核对通过的名单在市社会保险基金管理局网站公示7天。公示期内未收到举报或者收到举报但经核查不影响定点的，确定为拟新增定点零售药店。

　　（四）签订服务协议。经办机构应当及时与拟新增定点零售药店签订服务协议。零售药店在公示后半年内不签订服务协议的，视作放弃申请。服务协议期间有新增约定事项的，通过补充协议予以明确。

　　第八条 经办机构与定点零售药店签订的服务协议应当明确双方的权利和义务，主要内容包括服务人群、服务范围、服务内容、医疗保险医疗行为监管、医疗保险医（药）师管理、药品管理、医药价格、付费方式及标准、费用结算、费用审核与控制、异地就医结算、监督管理、违约责任、双方约定的其他事项等，具体内容由经办机构根据医疗保险等政策和监管需要进行调整。

　　第九条 经办机构与定点零售药店签订的服务协议应当约定定点零售药店有下列情形之一的，定点零售药店应当限期改正，期限最长不超过1个月：

　　（一）未按服务协议要求落实相关管理措施的；

　　（二）信息系统未达到本办法要求，或者未按要求上传医疗保险数据的；

　　（三）不向参保人员提供费用明细清单等资料或者不履行知情同意手续的；

　　（四）提供的票据、费用清单、处方等不吻合，或者与实际情况不一致的；

　　（五）未有效核验参保人员医疗保险就医凭证，造成被他人冒名的；

　　（六）将应当由医疗保险基金支付的医疗费用转嫁给参保人员个人自费的；

　　（七）将超出支付范围的医疗费用纳入或者换成医疗保险支付范围内的项目予以支付的；

　　（八）其他违反医疗保险政策或者服务协议约定，情节轻微的。

　　第十条 经办机构与定点零售药店签订的服务协议应当约定定点零售药店有下列情形之一的，暂停服务协议，期限最长不超过12个月：

　　（一）不配合监督、管理，不及时按要求提供相关资料的。

　　（二）被限期改正，期满仍不符合整改要求的。

　　（三）符合本办法第十三条、第十四条有关情形的。

　　（四）其他造成医疗保险基金较严重损失的违约行为。

　　第十一条 经办机构与定点零售药店签订的服务协议应当约定定点零售药店有下列情形之一的，解除服务协议，并取消其定点：

　　（一）《营业执照》《药品经营许可证》或者《药品经营质量管理规范认证证书》注销、被吊销（被撤销）或者过期失效的；

　　（二）采取弄虚作假等不正当手段成为定点零售药店被查实的或者办理信息变更登记手续时提供虚假信息、伪造证明材料的；

　　（三）以欺诈、伪造证明材料、虚记费用、串换药品或者采取其他手段故意骗取医疗保险基金支出的；

　　（四）签订服务协议后累计2次因违规被暂停服务协议的；

　　（五）社会医疗保险定点零售药店信用等级连续两次被评定为信用等级B级的；

　　（六）符合本办法第十三条、第十四条、第十八条、第十九条有关情形的；

　　（七）其他造成严重后果或者重大影响的违规行为；

　　（八）法律、法规及省、市医疗保险政策规定的其他情形。

　　第十二条 服务协议签订后，经办机构应当报送市社会保险行政部门。并将新增定点零售药店名单及其基本信息向社会公布。

　　第十三条 定点零售药店经相关职能部门批准变更名称、地址、经营范围、法定代表人、企业负责人等，应当自批准变更后的30个工作日内持书面变更申请及有关批准文书，向经办机构申请办理信息变更手续，未按规定办理的，暂停服务协议。自批准变更后超过6个月未办理信息变更的，解除服务协议，并取消其定点。

　　第十四条 定点零售药店需要停业（歇业）3个月以上的，应当及时向经办机构报告，停业（歇业）期间暂停服务协议。定点零售药店超过6个月未恢复正常服务的，解除服务协议，并取消其定点。

　　第十五条 定点零售药店应当组织医疗保险政策和业务培训，医疗保险管理负责人、经办人员等应当熟悉医疗保险政策。

　　定点零售药店应当认真履行服务协议，健全各项管理制度，根据服务协议要求严格执行社会医疗保险有关规定。定点零售药店及相关人员应当配合经办机构监督管理，并根据需要提供各类相关材料。

　　医疗保险政策调整导致医疗保险信息系统接口规范发生改变的，定点零售药店应当在新政策实施前完成对应系统改造。

　　第十六条 经办机构应当加强对定点零售药店执行医疗保险政策、履行服务协议等进行监督检查。经办机构可采取实地调查、书面调查、网上询问和约谈等方式，开展日常、专项监督工作，可通过参保人满意度调查、引入第三方评价、聘请社会监督员、畅通投诉举报途径等多种方式进行监督，也可联合药品监督管理部门、价格管理部门等进行监督检查。开展监督检查工作时，可以记录、录音、录像、照相、复制和留存与监督检查工作事项有关的资料。

　　定点零售药店涉嫌违反医疗保险政策法规、协议规定的，在立案调查、处理期间，经办机构可以依据协议暂停拨付医疗保险费用。

　　第十七条 定点零售药店违反医疗保险政策法规、服务协议，造成医疗保险基金损失的，经办机构应当按规定追回基金损失并依法处理；涉及其他行政部门职责的，移交相关部门；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关。

　　第十八条 定点零售药店应当在服务协议期满前2个月内向经办机构提出续签申请；逾期不提出申请，且未办理续签手续的，服务协议到期自动解除，并取消其定点。

　　第十九条 定点零售药店被暂停服务协议的，如需恢复，应当在暂停期满前30个工作日内向经办机构提交恢复申请、违规整改情况报告及改进措施报告。经办机构应当在收到申请的30个工作日内进行验收，验收合格的如期恢复服务协议。逾期不提出恢复申请的，由经办机构解除服务协议，并取消其定点。

　　第二十条 国家、广东省关于定点零售药店的管理有另行规定的，从其规定。

　　第二十一条 本办法实施前已取得定点的零售药店，其服务协议继续履行；服务协议期满前2个月，定点零售药店达到本办法第四条规定条件并向经办机构申请续签的，经办机构应当续签服务协议。

　　第二十二条 本办法自2017年2月1日起施行。《深圳市社会医疗保险定点零售药店管理办法》（深人社规〔2014〕17号）同时废止。